Moins de 10 % des transplantations rénales réalisées en France chaque année le sont à partir d’un donneur vivant, alors que ce type de greffe représente 30 à 50 % aux Etats-Unis, dans les pays scandinaves, en Suisse et en Grande-Bretagne. Malgré les réticences médicales de ces dernières années, la transplantation à partir d’un donneur vivant est amenée à se développer, car elle est une solution à la pénurie d’organes mais aussi et surtout car elle est la transplantation qui donne les meilleurs résultats.

Les études publiées concernant le suivi des donneurs vivants, de nombreuses séries ayant un recul de 20 à 30 ans après le don, concluent que :

• Le risque de décès dans la période opératoire et péri-opératoire est de l’ordre de 0,03 % et celui de complications graves (embolie pulmonaire, saignement, infection) est de l’ordre de 1,2 %.
• La mortalité à long terme des donneurs vivants, est inférieure à celle de la population de même âge (mais il s’agit d’un groupe de personnes sélectionnées sur leur bonne santé).
• Le rein restant assure en moyenne 75 à 80 % de la fonction rénale pré-don., sans protéinurie supérieure à la normale.
• La présence d’une HTA est généralement une contrindication au don de rein.  Les chiffres tensionnels des donneurs vivants, à la fois systoliques et diastoliques, sont supérieurs après le don. Le risque de développer une HTA après le don est favorisé par l’âge, la surcharge pondérale et les antécédents familiaux d’HTA. De très rares donneurs vivants aux Etats-Unis ont eux mêmes développé une IRC, qui était dans la majorité des cas secondaire à un problème d’HTA.
  

La surveillance de la pression artérielle est l’élément principal de la surveillance des donneurs vivants, autant que celle de leur fonction rénale.

La loi de Bioéthique, révisée en 2004, a essayé de favoriser la transplantation à partir d’un donneur vivant en élargissant la définition du donneur mais a aussi imposé un suivi du donneur vivant avec la création d’un registre, prévoyant un bilan annuel du donneur. Le centre de transplantation de Nantes s’est organisé pour satisfaire à ces dispositions légales. Les donneurs vivants reçoivent une prescription de bilan biologique, à la date anniversaire de la greffe, mais il ne leur est pas imposé de venir en consultation dans le service de Néphrologie.

Le suivi du donneur vivant

 
Le bilan rénal

Il consiste en une surveillance annuelle de la créatininémie et de la protéinurie (ou de la microalbuminurie). La formule de Cockroft n’est pas très adaptée au calcul du débit de filtration glomérulaire chez les personnes n’ayant qu’un rein. Il n’est donc pas rare de constater des clearances de la créatinine calculée par la formule de Cockroft de l’ordre de 60 ml/mn chez les donneurs vivants.

Malgré les données rassurantes de la littérature, la présence d’un seul rein doit faire considérer les donneurs vivants comme des personnes à risque d’IRC. Ils doivent donc bénéficier des mesures de néphroprotection :

La surveillance de la tension artérielle et le traitement d’un éventuel déséquilibre tensionnel

Les objectifs tensionnels sont les mêmes que dans la population générale :

• une TA systolique <= 130 mm Hg
• une TA diastolique <= 85 mm Hg
• mais respectivement <= 125-75 mm Hg chez les patients protéinuriques.

La TA doit être contrôlée au moins une fois par an mais il est bien sûr préférable de le faire plus souvent si cela est possible.

En cas d’élévation confirmée des chiffres tensionnels, il est important d’introduire précocément un traitement hypotenseur en favorisant un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou un antagoniste des récepteurs de l’Angiotensine 2 (ARA2). Ces 2 classes de médicaments sont susceptibles de prévenir l’hyperfiltration glomérulaire survenant sur les néphrons restants après la néphrectomie.

Le dépistage et le traitement d’une éventuelle dyspilidémie

En cas de dyslipidémie, nous considérons, même si cela n’a pas été validé, que l’objectif doit être, comme dans l’insuffisance rénale chronique, un LDL-Cholestérol < 1,3 gr/l.

La réduction et si possible la normalisation d’une éventuelle protéinurie

Les personnes présentant une protéinurie doivent bénéficier d’un traitement par IEC ou ARA2, avec pour objectif de ramener la protéinurie au dessous de 0,50 gr/j voire de la normaliser.